Микроинфузионные системы в практике врача-онколога: амбулаторное введение противоопухолевой терапии

Микроинфузионные системы в практике врача-онколога решают задачи длительного, дозированного и непрерывного введения препаратов, в том числе за пределами круглосуточного стационара. Выбор устройства определяет не только скорость и точность введения препарата, но и качество жизни пациента, а также экономическую эффективность лечения.¹

Эластомерные микроинфузионные помпы и амбулаторные инфузоматы позволяют проводить пролонгированные инфузии цитостатиков, антимикробных препаратов и анальгетиков, сохраняя мобильность пациента и снижая нагрузку на койко-места. Ниже предлагаем разобраться в типах инфузионных устройств и их ограничениях, критериях выбора, режимах противоопухолевой терапии, которые переводят на амбулаторный этап, данных о стабильности растворов и результатах реальной практики.

Решение о выборе устройства, режима и способа подключения устройства принимает лечащий врач с учетом клинических показаний, противопоказаний и необходимого мониторинга, а возможности конкретной модели проверяют по инструкции производителя и регистрационной документации.

Какие устройства применяют для инфузионной терапии

Инфузионную терапию проводят с помощью устройств, которые различаются принципом действия, мобильностью и диапазоном скоростей. Ниже приведены четыре основных типа и их ограничения.¹

Механический регулятор потока

Устройство обеспечивает механический выбор скорости инфузии в диапазоне 5-250 мл/час.¹

Преимущества:

• возможность механического выбора скорости инфузии (5-250 мл/час);
• работа без источника электрической энергии.

Ограничения:

• инфузия идет за счет гравитации;
• время инфузии зачастую непредсказуемо.

Стационарные инфузионные насосы

Обеспечивают инфузию на высокой скорости, до 1000 мл/час, и точное время введения препарата.¹

Ограничения:

• ограниченная мобильность пациента во время инфузии;
• массивная конструкция для установки на штатив;
• остановка инфузии при попадании воздуха в систему;
• зависимость от источника электропитания.

Амбулаторные инфузоматы

Портативные устройства, которые позволяют проводить многократные инфузии в течение суток при однократном подключении.¹

Ограничения:

• остановка инфузии при попадании воздуха в систему;
• для работы требуется электричество.

Эластомерные микроинфузионные помпы

Это портативные устройства с минимальным влиянием на качество жизни и бытовые дела, позволяющие пациенту быстрее вернуться к привычному образу жизни. Они не требуют дополнительных устройств, расширений, энергии и гравитации, имеют удобные фиксированные скорости потока, а значит не требуют репрограммирования, и обеспечивают дополнительную УФ-защиту прапарата, что улучшает стабильность инфузионного раствора.¹

Ограничение: только для однократного применения 

Как выбирают устройство для инфузии

Выбор определяют клиническая задача, характеристики пациента и требования к режиму терапии. 

При оценке устройства проверяют:

• путь введения и совместимость расходных материалов;
• назначенный режим и требуемый диапазон скоростей;
• продолжительность одной инфузии и число введений в сутки;
• необходимость болюсного введения и ограничения настройки;
• стабильность раствора в течение запланированного времени инфузии;
• мобильность пациента и доступность электропитания;
• объем резервуара и кратность замены изделия.

Для препаратов и растворов с ограниченной стабильностью дополнительно учитывают температуру, при которой будет находиться устройство, и время до окончания инфузии: при разведении и длительном введении в неконтролируемой среде свойства молекулы могут меняться, поэтому параметры стабильности следует проверять заранее.²

Применение портативных эластомерных инфузионных помп

Портативные эластомерные микроинфузионные помпы применяют сразу в ряде клинических направлений:¹

• амбулаторная парентеральная противомикробная терапия;
• парентеральное питание;
• анальгетическая терапия;
• химиотерапия;
• инотропная терапия;
• заместительная терапия иммуноглобулинами.

В онкологии особенно востребованы режимы с длительной инфузией. Например, в схемах FOLFOX и FOLFIRI 5-фторурацил вводят в течение 46-48 часов, поэтому непрерывность подачи и постоянная концентрация препарата в крови имеют клиническое значение.¹

Амбулаторная парентеральная противомикробная терапия: что показывают исследования

Амбулаторная парентеральная противомикробная терапия (OPAT) - это модель помощи, при которой пациент, не нуждающийся в круглосуточном наблюдении, получает антибиотики внутривенно, вне стационара. Систематический обзор литературы по применению эластомерных помп описывает следующие эффекты:²

• возможность пролонгированной инфузии с постоянной концентрацией антибиотика в крови, что связывают со снижением риска развития антибиотикорезистентности;
• улучшение качества жизни пациента по сравнению с электронными устройствами;
• идентичные клинические результаты терапии OPAT по сравнению со стационарным назначением антибиотиков.²

Авторы обзора подчеркивают, что применение микроинфузионнпомпы требует учета стабильности каждой молекулы: продолжительности инфузии, концентрации после разведения, природы растворителя и температуры устройства.² Данные по стабильности антибиотиков в эластомерных помпах продолжают уточняться.⁷

Экономические преимущества эластомерных помп

Экономический эффект подтверждается реальной практикой. В Оксфордском университетском госпитале NHS Foundation Trust (Великобритания) внедрение эластомерных помп для OPAT позволило высвободить 1143 койко-дня и сэкономить 360 410 фунтов стерлингов.³

Позднее программа была расширена: к августу 2022 года устройство получили 180 пациентов, что дало 2478 высвобожденных койко-дней и экономию более 780 000 фунтов стерлингов.⁴ В материалах программы отдельно отмечается вклад в рациональное использование антимикробных препаратов и возможность сократить число ежедневных визитов медицинской сестры.⁴

Амбулаторное введение химиотерапии: какие режимы рассматриваются

Портативные микроинфузионные помпы позволяют переводить пациентов на амбулаторный этап не только антибактериальной, но и отдельных схем противоопухолевой лекарственной терапии. К режимам с длительным или многократным введением относят R-ESHAP, R-DA-EPOCH и R-DHAP.¹

В схеме R-ESHAP для амбулаторных пациентов предусмотрено введение цисплатина в дозе 100 мг/м² в 250 мл физиологического раствора в виде непрерывной инфузии в течение 4 дней (96 часов) с использованием эластомерной помпы. Это показывает, что даже препараты с высоким риском нежелательных реакций могут вводиться амбулаторно при соответствующем отборе пациентов и организации мониторинга.¹

В режиме R-DA-EPOCH дозы этопозида, доксорубицина и винкристина вводят в 1-4-й дни. Именно эти компоненты могут быть объединены в одной эластомерной помпе, что упрощает процедуру и сокращает число манипуляций и необходимых устройств.¹

Схемы с длительным или многократным введением предъявляют высокие требования к точности соблюдения интервалов. Так, в режиме R-DHAP цисплатин вводят в 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 24 часов, а цитарабин вводят дважды в сутки.¹Перевод такой схемы на амбулаторный этап возможен только при наличии данных о стабильности раствора в течение всего времени инфузии.⁶

Стабильность растворов цитостатиков в эластомерной помпе

Химическая и физическая стабильность раствора - ключевое условие как для заблаговременного приготовления дозы, так и для амбулаторного введения. Исследование, опубликованное в Journal of Oncology Pharmacy Practice, оценило физико-химическую стабильность комбинации винкристина сульфата, доксорубицина гидрохлорида и этопозида фосфата в полиизопреновых эластомерных помпах.⁶

Результаты исследования:⁶

• растворы оставались стабильными до 14 дней при хранении в холодильнике при 2-6 °C, а затем до 7 дней при 35 °C в темноте, с потерями менее 5% от номинальной концентрации;
• основным продуктом деградации этопозида фосфата был его активный метаболит этопозид;
• при стандартизированном флуоресцентном облучении (80 000 люкс-часов, 10 часов) потери составили менее 1%.

Авторы отмечают, что условия тестирования были более жесткими, чем реальные условия клинического применения, а полученные данные допускают заблаговременное приготовление растворов и централизованное изготовление доз в аптеке.⁶

В данных по физической стабильности растворов цитостатиков в эластомерной помпе растворы оставались гомогенными, без кристаллизации и потери цвета, показатели pH и осмоляльности сохранялись в стабильном диапазоне, а микроскопия не выявляла бактериальной контаминации.¹

Экономические преимущества амбулаторной противоопухолевой терапии

Одноцентровое ретроспективное исследование в Moffitt Cancer Center (Флорида, США) оценило безопасность и финансовые результаты амбулаторного введения доз-скорректированной схемы EPOCH (DA-EPOCH) у пациентов с B-клеточными лимфомами. Наблюдение охватило период с апреля 2017 года по август 2019 года.⁵

Ключевые результаты:⁵

• в анализ включили 56 пациентов, получивших 219 циклов DA-EPOCH, из которых 193 цикла (88%) были проведены амбулаторно;
• госпитализаций во время амбулаторного введения DA-EPOCH не было, что дало 965 сэкономленных койко-дней;
• 23 пациента (41%) были госпитализированы между циклами, чаще всего по причине фебрильной нейтропении (52%);
• экстравазаций за период исследования не зарегистрировано, а случаи пролива препарата и отказов помпы были единичными;
• перевод 84 циклов в год на амбулаторный этап дал положительный эффект на маржинальность около 1 444 548 долларов США.

Авторы заключают, что рутинное амбулаторное введение DA-EPOCH  с помощью одноразовой эластомерной инфузионной помпы безопасно и осуществимо в условиях многопрофильного онкологического центра.⁵

Амбулаторная противоопухолевая терапия в реальной практике

В данных реальной практики, приведенных в презентации, участвовали 92 пациента, медиана возраста составила 64 года (диапазон 29-88 лет).¹

• 42 пациента завершали инфузию дома, 50 - в клинике;
• наиболее частыми режимами были FOLFOX и FOLFIRI;
• медиана числа циклов составила 4 (диапазон 1-12);
• у 66% пациентов использовали PICC-катетер, у 34% - порт-систему;
• инфузии, завершившиеся вовремя, составили 50%, нарушений инфузии не зарегистрировано.

Клинический случай

Предлагаем рассмотреть клинический случай, который иллюстрирует сочетание интенсивной схемы и амбулаторного формата. 

Пациентка 35 лет с высокозлокачественной B-крупноклеточной лимфомой с экспрессией c-MYC, BCL-2 и BCL-6, конгломерат средостения 108×82×69 мм. Проведена терапия R-DA-EPOCH 3-й ступени эскалации доз (172,8%). На КТ через 2 курса отмечено значительное уменьшение образования, а лечение проводилось амбулаторно с использованием эластомерной помпы.¹

Важный аспект безопасности - сочетание инфузии цитостатиков с антикоагулянтной терапией. В этом случае проводилась гепаринотерапия в режиме 5000 Ед болюсно и 18 Ед/кг/час с коррекцией дозы по АЧТВ (55-70 мсек), что не потребовало отказа от амбулаторного формата.¹

Безопасность и обучение пациентов

При амбулаторном введении ответственность распределяется между медицинской организацией и пациентом, поэтому подготовка имеет решающее значение. Перед подключением сверяют пациента, препарат, концентрацию раствора, путь введения и параметры инфузии, обеспечивая однозначную маркировку линий.⁸

• повторно проверять настройки при передаче смены и изменении назначения;
• для препаратов высокого риска организовывать независимую проверку в соответствии с правилами учреждения;
• объяснять пациенту, как устроена помпа, как распознать окончание инфузии, что делать при нарушении подачи и как обратиться за помощью;
• регистрировать нежелательные события, ошибки настройки и расход материалов при первоначальном внедрении метода.⁸

Данные реальной практики показывают, что без такого обучения доля преждевременных отключений остается высокой, поэтому обучение пациента следует считать частью протокола, а не дополнительной опцией.¹

Как выбрать микроинфузионную систему для осуществления продленной инфузии с установленной скоростью потока

Инфузионную систему выбирают с учетом пути введения, назначенного режима, диапазона скоростей и продолжительности терапии, сопоставляя эти требования с инструкцией производителя. 

Электронные устройства могут поддерживать программируемые режимы и сигнализацию, а возможность регулирования скорости или болюсного введения у эластомерных помп зависит от модели.

Для оснащения отделения инфузионными системами можно подобрать оборудование в каталоге Woo Young Medical. 

Среди эластомерных решений Accufuser Continuous обеспечивает непрерывное введение с предустановленной скоростью, а корпус изделия блокирует ультрафиолет до 380 нм, что поддерживает стабильность раствора.

Accufuser M16C позволяет выбирать скорость из 15 предусмотренных моделью значений плюс режим остановки инфузии при объеме резервуара от 60 до 600 мл.

Амбулаторная инфузионная помпа Accumate - электронная система для точного дозированного введения анальгетиков и парентерального питания в стационарных и амбулаторных условиях.

Перед закупкой изучают регистрационную документацию, комплектацию, совместимые расходные материалы и условия обслуживания, а соответствие устройства назначенной схеме проверяют по инструкции конкретной модели. При сравнении стоимости учитывают расходные материалы, обучение персонала, обслуживание и резерв оборудования с учетом предполагаемой нагрузки отделения.

Частые вопросы

Чем эластомерная одноразовая микроинфузионная помпа отличается от электронного инфузомата?

Эластомерная инфузионная помпа работает за счет сжатия эластичной силиконовой мембраны и не требует какого – либо дополнительного источника питания или гравитации, а фиксированные скорости потока не требуют репрограммирования. Электронный инфузомат поддерживает программируемые режимы и сигнализацию, но зависит от электропитания и состояния аккумулятора. Выбор зависит от режима терапии и требований к мобильности пациента.¹

Можно ли вводить противоопухолевую терапию амбулаторно?

Отдельные режимы , предусматривающие продленную инфузию, позволяют переводить пациентов на амбулаторный этап при наличии данных о стабильности раствора, отборе пациентов и организации наблюдения. Примером служат амбулаторное введение DA-EPOCH и длительные инфузии 5-фторурацила в схемах FOLFOX и FOLFIRI.^{1 5}

Что нужно проверить перед покупкой помпы?

Запрашивают регистрационную документацию, инструкцию, технические характеристики и сведения о комплектации, а также информацию о совместимых расходных материалах, обслуживании и обучении персонала.

Заменяет ли помпа наблюдение за пациентом?

Нет. Продленное введение все же требует наблюдения за пациентом и контроля инфузии, поскольку состояние пациента и клинический эффект терапии оценивают независимо от наличия сигнализации или других функций устройства.⁸

Как долго можно хранить приготовленный раствор в эластомерной помпе?

Это определяется данными стабильности конкретной комбинации препаратов, а также сведениями о стабильности препаратов, предоставляемых производителями. Для смеси винкристина, доксорубицина и этопозида фосфата в полиизопреновой помпе показана стабильность до 14 дней при 2-6 °C и затем до 7 дней при 35 °C с потерями менее 5%.⁶

Какие режимы инфузии подходят для амбулаторных условий?

Чаще всего это режимы с непрерывным или многодневным введением: длительные инфузии 5-фторурацила, амбулаторное введение DA-EPOCH, а также пролонгированная антимикробная и анальгетическая терапия.^{1 2}

Итог

1. Микроинфузионные системы за счет портативности и простоты использования позволяют пациенту быстрее вернуться к привычному образу жизни, разрешают переход  иммунохимиотерапии на амбулаторный этап, что также сопровождается снижением нагрузки на медицинский персонал и экономией средств клиники.

2. Применение микроинфузионных систем в стационаре сопровождается улучшением качества жизни пациентов и придает им мобильность при сопоставимой клинической эффективности.

3. Механические эластомерные помпы и амбулаторные инфузоматы нивелируют недостатки электрических амбулаторных и стационарных инфузоматов и в определенных клинических ситуациях выглядят наиболее оптимальным методом продленной инфузионной терапии.¹

Специалисты Woo Young Medical предоставят информацию об инфузионных системах, комплектации и документации для оценки оснащения отделения.

Источники

1. Токарева Э. О. Микроинфузионные системы в практике врача-онколога. Презентация. ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер».

2. Diamantis S., Dawudi Y., Cassard B., Longuet P., Lesprit P., Gauzit R. Home Intravenous Antibiotherapy and the Proper Use of Elastomeric Pumps: Systematic Review of the Literature and Proposals for Improved Use. Infectious Diseases Now. 2021;51:39-49.

3. Vygon UK. Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust clinical study: Accufuser elastomeric infusion pump.

4. Health Innovation Oxford & Thames Valley. Elastomeric Devices Delivering 24-hour IV antibiotics in patients' homes.

5. Li W., Richter K. A., Tobon K. A., McCarthy K. T., Kubal T. E. Safety and financial analysis of outpatient dose-adjusted EPOCH for B-cell lymphoma at a tertiary comprehensive cancer center. Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2021.

6. Stability of vincristine sulfate, doxorubicin hydrochloride and etoposide phosphate admixtures in polyisoprene elastomeric pump supporting transition of the EPOCH regimen to outpatient care. Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2018.

7. Antibiotic Stability and Feasibility in Elastomeric Infusion Devices for OPAT: A Review of Current Evidence. Journal of Clinical Medicine. 2025;14(8):2722.

8. FDA. Infusion Pump Risk Reduction Strategies for Clinicians.

Материалы по теме

1. Точность, безопасность и качество жизни онкологического пациента: новая реальность инфузионной химиотерапии

2. Как обеспечить безопасность химиотерапии

3. Каталог продукции Woo Young Medical

4. Все статьи