Выбор метода анестезии и анальгезии определяет врач-анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом и лечащим онкологом. Решение принимают с учётом клинических показаний, противопоказаний, объёма вмешательства, сопутствующих заболеваний и требований действующих протоколов. Универсального метода не существует, а данные исследований о влиянии анестезии на онкологические исходы остаются предметом профессиональной дискуссии.олдлрол

Как организуют анестезиологическое обеспечение онкологических операций

Анестезиологическое обеспечение обширных онкологических вмешательств включает подготовку, интраоперационный этап и период после операции. Заранее оценивают состояние пациента, риск осложнений, объём предполагаемой кровопотери, необходимость наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также планируют схему обезболивания на весь период госпитализации.

Основные задачи формулируют так: обеспечить адекватную анестезию и анальгезию, ограничить выраженность хирургического стресс-ответа, по возможности исключить препараты с потенциальным иммуносупрессивным действием, обеспечить раннюю активизацию и восстановление пациента. Отдельная организационная задача - не прерывать послеоперационное обезболивание при переводе пациента из отделения реанимации в профильное отделение.

На практике методы сочетают. Общая анестезия может дополняться регионарной (нейроаксиальной) блокадой, а послеоперационное обезболивание строится по мультимодальному принципу: препараты с разными механизмами действия позволяют снизить дозы опиоидов и уменьшить связанные с ними нежелательные реакции. Мультимодальная анальгезия и продлённые регионарные методики входят в программы ускоренного восстановления (ERAS).

Отдельный вопрос - преемственность. Схему обезболивания, подобранную в операционной, важно сохранить в раннем послеоперационном периоде, а затем перевести пациента на пероральные или продлённые инфузионные схемы в соответствии с протоколом отделения.

Почему периоперационный период важен для онкологического прогноза

Отдалённые результаты хирургического лечения в онкологии в значительной части случаев нельзя признать удовлетворительными. По данным литературы, именно метастазирование служит причиной большинства летальных исходов при злокачественных новообразованиях, и в обзорах приводится оценка около 90% [1].

Хирургическое вмешательство рассматривают не только как метод лечения, но и как самостоятельный фактор риска. В экспериментальных и клинических работах показано, что операционная травма способна стимулировать рост уже существующих микрометастазов и способствовать появлению новых [2]. Поэтому периоперационный период описывают как критический: он ограничен интраоперационным этапом и несколькими часами после операции, когда баланс между противоопухолевой иммунной активностью и пролиферативной способностью опухолевых клеток особенно хрупок.

Вероятность того, что циркулирующие опухолевые клетки реализуются в клинически значимое метастазирование, зависит от состояния иммунной защиты. Здесь уместна аналогия с инфекцией операционной раны: приведёт ли контаминация к развитию инфекции, определяется прежде всего иммунным статусом пациента, а не только фактом микробного обсеменения.

Как хирургический стресс влияет на противоопухолевый иммунитет

Ключевую роль в противоопухолевом надзоре играют натуральные киллеры (НК-клетки) - лимфоциты, которые распознают и уничтожают опухолевые клетки, препятствуя их диссеминации. Низкая активность НК-клеток в периоперационном периоде ассоциирована с увеличением частоты рецидивов и повышением летальности [3].

Хирургический стресс-ответ развивается по нескольким направлениям:

● эндокринно-метаболический компонент: периоперационное повышение концентрации адреналина и норадреналина, которые через β1- и β2-адренорецепторы могут стимулировать прогрессию опухоли [4];

● системный воспалительный ответ: после обширных вмешательств угнетение клеточного звена иммунитета сохраняется несколько суток и зависит от травматичности операции, снижается число циркулирующих НК-клеток, цитотоксических Т-лимфоцитов и Т-хелперов, а простагландины поддерживают иммуносупрессию, резистентность к апоптозу и ангиогенез [5];

● ятрогенный компонент: часть препаратов, применяемых для анестезии и послеоперационного обезболивания, сама влияет на иммунный ответ [6, 7].

Из этого следует практическая рамка. Задачи анестезиолога-реаниматолога в онкологии формулируют как ограничение выраженности хирургического стресс-ответа за счёт повышения адекватности анестезии и послеоперационного обезболивания и, где это возможно, отказ от препаратов с потенциальным иммуносупрессивным действием. Сочетание этих факторов описывают как периоперационную «консервацию» иммунного статуса.

Какие препараты влияют на периоперационный иммунный статус

Данные о влиянии конкретных препаратов неоднородны, а большая их часть получена в экспериментах. Это ограничение важно учитывать при чтении публикаций: эффекты, показанные на клеточных культурах и в экспериментах на животных, не переносятся напрямую в клиническую практику.

В обзорах приводятся следующие наблюдения:

● кетамин и тиопентал: в эксперименте снижают количество и активность НК-клеток, увеличивают число циркулирующих опухолевых клеток;

● ингаляционные анестетики: угнетают интерферон-зависимый цитотоксический эффект НК-клеток, севофлуран in vitro снижает высвобождение фактора некроза опухоли;

● закись азота: в эксперименте ускоряет образование метастазов опухолей лёгких и печени;

● морфин и фентанил: описано снижение активности НК-клеток, морфин рассматривают как возможный фактор влияния на рецидивирование через активацию μ-опиоидных рецепторов и рецепторов эпидермального фактора роста [8, 9];

● агонисты α2-адренорецепторов (клонидин): в эксперименте усиливают клеточную пролиферацию и подавляют апоптоз;

● пропофол: обсуждается иммунопротективный эффект, снижение метастатического потенциала ряда опухолевых клеток и увеличение синтеза интерлейкина-10;

● местные анестетики: лидокаин in vitro подавляет активность рецепторов эпидермального фактора роста и пролиферацию опухолевых клеток, ропивакаин подавляет рост опухолевых клеток in vitro и in vivo;

● трамадол, блокаторы β-адренорецепторов, нестероидные противовоспалительные препараты и селективные ингибиторы ЦОГ-2: в экспериментальных и клинических работах описано потенциально благоприятное влияние на противоопухолевый иммунитет [5, 6].

Эти данные не являются основанием для автоматического изменения схемы анестезии. Выбор препарата определяется клиническими показаниями, сопутствующей патологией, состоянием гемодинамики и требованиями протокола. Обсуждаемые механизмы скорее объясняют, почему периоперационный период рассматривают как потенциальную точку воздействия и почему тема требует дальнейших исследований.

Что показывают исследования о рецидивах и выживаемости

Публикации о влиянии анестезии и анальгезии на исходы онкологических операций делят на три группы: ретроспективные анализы больших баз данных, мета-анализы наблюдательных исследований и рандомизированные контролируемые исследования. Их результаты различаются, и это принципиально для корректных выводов.

Наблюдательные данные и мета-анализы:

● мета-анализ 14 исследований, охвативший около 47 000 пациентов, показал связь сочетанной анестезии с эпидуральным компонентом с улучшением выживаемости, в первую очередь при колоректальном раке, тогда как влияние на частоту рецидивов было менее выраженным [10];

● другой мета-анализ 10 исследований (3254 пациента) не выявил преимущества сочетанной анестезии при колоректальном раке, но обнаружил снижение частоты рецидивов при раке предстательной железы: 16,2% против 23,8% при двухлетнем наблюдении [11];

● у пациентов после открытой радикальной простатэктомии продлённая эпидуральная анальгезия была связана с меньшей частотой рецидивов по сравнению с системным введением опиоидов, период наблюдения составил от 2,8 до 12,8 года [13];

● анализ 1642 пациентов после радикальной простатэктомии показал более низкую летальность при нейроаксиальной анальгезии [15];

● в исследовании PACO-RAS пятилетняя выживаемость при колоректальном раке составила 62% в группе эпидуральной анальгезии и 54% без неё, а риск пятилетней летальности был ниже на 27% [17];

● после гастрэктомии и экстирпации пищевода (n=140) частота рецидивов за первый год составила 14% против 33%, за два года - 27% против 40% [18];

● в анализе 42 151 пациента после колэктомии эпидуральная анальгезия ассоциировалась с лучшей выживаемостью, но не с частотой рецидивов [14], а мета-анализ исследований после простатэктомии подтвердил связь регионарной анестезии с более низким риском рецидива и летальности [16].

Рандомизированные исследования:

● рандомизированное исследование при обширных абдоминальных операциях не выявило различий в выживаемости без рецидива между эпидуральной анальгезией и системным обезболиванием [19];

● крупное рандомизированное исследование у пациенток с раком молочной железы также не подтвердило снижения частоты рецидивов при регионарной анестезии [20].

Расхождение между наблюдательными и рандомизированными данными объясняют по-разному. Ретроспективные анализы чувствительны к отбору пациентов и сопутствующим факторам, выборки рандомизированных исследований меньше, а периода наблюдения может не хватать для оценки рецидивов. Отдельно отмечают, что влияние регионарной анальгезии может зависеть от вида опухоли, её агрессивности, возраста пациента и локализации процесса [4, 6].

Практический вывод осторожен: корректно говорить о связи, а не о доказанном влиянии метода анестезии на онкологический прогноз. Выбор метода остаётся клиническим решением, а обезболивание, снижение потребности в опиоидах, уменьшение частоты послеоперационных осложнений и ранняя активизация - те эффекты, которые подтверждены и значимы независимо от влияния на онкологические исходы [22].

Роль регионарной анестезии и анальгезии

В профессиональном сообществе регионарные методы рассматривают как основу периоперационного обезболивания обширных вмешательств. Обсуждают несколько механизмов их влияния:

● системное действие местных анестетиков, в том числе подавление пролиферации опухолевых клеток в экспериментах;

● сенсорный и симпатический блок, который ослабляет нейроэндокринный стресс-ответ;

● снижение доз ингаляционных анестетиков и опиоидов, когда регионарная блокада используется как компонент сочетанной анестезии [6].

Клинические преимущества регионарной анальгезии подтверждены лучше, чем её влияние на онкологические исходы. Анализ 8610 панкреатодуоденальных резекций показал, что при эпидуральной анальгезии реже развивались послеоперационные осложнения и была ниже госпитальная летальность [23]. Двухкатетерная техника после операции Ива Льюиса позволила снизить частоту основных осложнений с 36% до 18% [24]. Грудная эпидуральная анальгезия ослабляет катаболический ответ на операцию, уменьшает частоту лёгочных осложнений и метаболическую потребность миокарда, поэтому сочетание общей и грудной эпидуральной анестезии в большинстве центров считают методикой выбора при обширных абдоминальных онкологических операциях [25].

Отдельного внимания заслуживают работы, в которых оценивали не только частоту рецидивов, но и течение послеоперационного периода у пациентов с исходно высоким риском. Обзор периоперационного ведения пациентов с опухолями поджелудочной железы и данные по раку молочной железы указывают на то, что периоперационная анестезия и анальгезия влияют на показатели иммунного ответа, а значит, остаются значимым предметом изучения [12, 22, 25].

Почему важно продлить эпидуральную анальгезию

Один из практических выводов, который обсуждают в онкологии, касается длительности обезболивания: эпидуральную анальгезию важно продолжать 48-72 часа после операции, поскольку раннее её прекращение сводит потенциальные преимущества к минимуму. Речь идёт не только о комфорте пациента, но и о продолжительности контроля хирургического стресс-ответа и о снижении потребности в опиоидах в тот период, когда пациент начинает активизироваться.

Организационно это непростая задача. После перевода пациента из отделения реанимации в профильное отделение продолжение эпидуральной инфузии требует устройства, которое обеспечивает стабильную предустановленную скорость, автономно в работе и удобно для пациента. Именно для таких задач применяют эластомерные инфузионные помпы: они позволяют продолжить регионарную анальгезию в палате хирургического отделения, не привязывая пациента к стационарному насосу и к розетке. В линейке Woo Young Medical для этого предусмотрены эластомерные помпы Accufuser, в том числе модели с регулируемой скоростью и с непрерывным введением с предустановленной скоростью.

Продлённая анальгезия входит в логику программ ускоренного восстановления: она помогает раньше активизировать пациента, быстрее восстановить функцию кишечника и уменьшить общую потребность в опиоидах [26]. Данные о связи продлённой эпидуральной анальгезии с отдалёнными онкологическими результатами остаются неоднородными, поэтому решение принимают индивидуально, с учётом риска осложнений катетеризации и пользы для конкретного пациента.

Как выбрать инфузионную систему и обеспечить безопасность введения

Инфузионную систему выбирают с учётом пути введения, назначенного режима, требуемого диапазона скоростей и продолжительности терапии, сопоставляя эти требования с характеристиками конкретного изделия.

При оценке оборудования проверяют:

● диапазон скоростей и точность подачи в предусмотренных условиях;

● объём резервуара и число замен изделия;

● продолжительность одной инфузии и число введений в сутки;

● необходимость болюсного введения и ограничения настройки;

● совместимость растворов и расходных материалов;

● мобильность пациента и доступность электропитания;

● стабильность раствора в течение запланированного времени инфузии;

● функции сигнализации, если они предусмотрены конструкцией.

Для продлённого обезболивания используют устройства разных классов.

Стационарные инфузионные насосы обеспечивают высокую скорость введения и точное соблюдение режима, но ограничивают мобильность пациента и зависят от электропитания.

Амбулаторные инфузоматы позволяют проводить многократные инфузии при однократном подключении.

Эластомерные помпы не требуют источника энергии, работают с предустановленной скоростью и минимально влияют на повседневную активность, помогая осуществить задачу ранней активизации пациента.

Подобрать инфузионную одноразовую эластомерную помпу можно в каталоге продукции Woo Young Medical. Эластомерные инфузионные помпы Accufuser M8C и Accufuser Continuous обеспечивают непрерывное введение с предустановленной скоростью, Accufuser M8S позволяет выбирать режим и скорость в предусмотренном диапазоне, а амбулаторная инфузионная помпа Аккумат применяется для программируемых режимов введения.

Перед подключением необходимо сверить данные о пациенте, препарате, его концентрации, пути введения и параметрам инфузии. Автоматизация подачи раствора не отменяет наблюдения за пациентом: эффективность анальгезии, состояние пациента и признаки осложнений контролируют в течение всего периода инфузии. Основные термины, которые нужны при подготовке протокола, собраны в глоссарии, включая определения эпидуральной анальгезии и продлённой инфузии.

Как внедрить продлённую анальгезию в работу отделения

Внедрение начинают с определения клинической задачи: снижение интенсивности боли, уменьшение потребности в опиоидах, ранняя активизация после операции, сокращение длительности пребывания в стационаре. Затем согласуют протокол с участием анестезиологов-реаниматологов, хирургов, сестринской службы и клинического фармаколога, определяют показания и противопоказания, порядок наблюдения за пациентом и критерии прекращения методики.

В период первоначального внедрения регистрируют качество анальгезии, дополнительные вмешательства, нежелательные события и ошибки настройки, а также сроки активизации пациентов. Эти показатели позволяют оценить результат и скорректировать протокол. Обучение персонала и разбор первых случаев обычно важнее формального внедрения: именно они определяют, будет ли методика работать в отделении, а не только на бумаге.

Частые вопросы

Влияет ли выбор анестезии на риск рецидива рака?

Данные исследований неоднородны. Наблюдательные работы и мета-анализы показывают связь регионарной анальгезии со снижением частоты рецидивов и лучшей выживаемостью, тогда как крупные рандомизированные исследования такого эффекта не подтверждают. Корректно говорить о вероятном влиянии и о том, что вопрос продолжает изучаться.

Зачем продлевать эпидуральную анальгезию на 48-72 часа?

Это позволяет дольше контролировать хирургический стресс-ответ и снижать потребность в опиоидах именно в тот период, когда пациент начинает активизироваться и восстанавливаться после операции. Раннее прекращение анальгезии минимизирует эти преимущества.

Можно ли продолжать эпидуральную анальгезию в профильном отделении?

Да, если это предусмотрено протоколом отделения, есть подходящее устройство с предустановленной скоростью и обеспечена возможность наблюдения за пациентом и контроля инфузии.

Какие препараты учитывают при планировании анестезии у онкологического пациента?

Схему подбирают по клиническим показаниям, сопутствующим заболеваниям и характеру вмешательства. Обсуждаемое влияние отдельных препаратов на противоопухолевый иммунитет получено преимущественно в экспериментах и не является самостоятельным основанием для отказа от препарата.

Чем эластомерная помпа отличается от электронного инфузомата?

Эластомерная помпа подаёт раствор за счёт давления резервуара с предустановленной скоростью и не требует источника питания, и обычно рассчитана на однократное применение. Электронный инфузомат поддерживает программируемые режимы, болюсное введение и сигнализацию, однако требует электропитания и обучения персонала и ограничивает мобильность пацинета.

Заменяет ли автоматическая инфузия наблюдение за пациентом?

Нет. Любое автоматизированное введение требует контроля инфузии и наблюдения за состоянием пациента, поскольку клинический эффект терапии и возможные осложнения оценивает медицинский персонал.

Итог

В онкологии анестезию и анальгезию рассматривают как часть периоперационной стратегии, а не только как способ обезболивания. Хирургический стресс-ответ, периоперационная иммуносупрессия и применение отдельных препаратов обсуждаются как факторы, которые могут влиять на течение послеоперационного периода. При этом доказательная база остаётся неоднородной: наблюдательные исследования и мета-анализы дают обнадёживающие результаты, а рандомизированные исследования не подтверждают влияния метода анестезии на онкологические исходы.

Практический подход опирается на то, что подтверждено: адекватное обезболивание, регионарные и мультимодальные методики, продлённая эпидуральная анальгезия в течение 48-72 часов, снижение доз опиоидов, ранняя активизация и уменьшение числа послеоперационных осложнений. Для продолжения анальгезии после перевода пациента в профильное отделение применяют эластомерные инфузионные помпы, в том числе Accufuser.

Материал подготовлен на основе доклада «Анестезия и анальгезия в онкологии: чем обусловлен выбор?» (Алексей Михайлович Овечкин, Сеченовский университет) и данных опубликованных исследований, ссылки на которые приведены ниже. Приведённые сведения носят информационный характер и не заменяют инструкции по применению изделий и клинические рекомендации.

Специалисты Woo Young Medical предоставят информацию об инфузионных системах, комплектации и документации для оценки оснащения отделения.

Источники

Материалы по теме

● Микроинфузионные системы в практике врача-онколога: амбулаторное введение противоопухолевой терапии.

● Точность, безопасность и качество жизни онкологического пациента: новая реальность инфузионной химиотерапии.

● Система для контролируемой пациентом анальгезии Accufuser M8S.

● Послеоперационное обезболивание в травматологии и ортопедии: роль регионарной анестезии.

● Применение систем для независимой пролонгированной инфузионной терапии у пациентов с гемобластозами: опыт отделения онкогематологии.

● Глоссарий: эпидуральная анальгезия.

● Глоссарий: послеоперационная анальгезия.

● Глоссарий: эластомерная инфузионная помпа.

● Глоссарий: инфузионный насос.

● Каталог продукции Woo Young Medical.

● Accufuser M8C.

● Accufuser Continuous.

● Контакты и консультация специалистов Woo Young Medical.